2023年5月12日上午，浙江湖州南浔虹阳路发生一起市政维修作业事故，造成3人死亡，直接经济损失为550万元。

事故发生后，湖州市委、市人民政府高度重视，市委书记陈浩，市委副书记、市长洪湖鹏，市委副书记蔡旭昶等领导同志先后作出批示，要求全力抢救、查明原因，依法依规处置，同时在全市面上举一反三，确保安全生产。市委常委、常务副市长吴智勇第一时间赶赴南浔区指挥救援抢救工作。副市长王晓军迅速召开专题会议对建设领域安全生产工作进行了部署。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等有关法律法规，2023年5月13日，湖州市人民政府成立浙江湖州南浔虹阳路"5·12"事故调查组（以下简称事故调查组）,由副市长王晓军牵头，市建设局为组长单位，市公安局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南浔区人民政府等单位同志参加，同时邀请市纪委市监委、市检察院及聘请浙江省应急管理科学研究院专家参与事故调查。

事故调查组认真贯彻落实市委市政府领导同志批示精神，按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，通过现场勘验、视频分析、查阅资料、人员问询、技术论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和相关单位及人员的责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定：浙江湖州南浔虹阳路"5·12"事故是一起因违规作业造成一名作业人员井下被困后另两名作业人员盲目施救致三人中毒窒息死亡的较大生产安全责任事故。

一、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。5月12日8时20分左右，南浔银森建筑施工队*银林（从事井下管道封堵作业已有10年以上）、*建伟、*宇三人开始做虹阳路非机动车道排水检查井（W20井）通风等管道封堵前的准备工作，8时44分左右，*银林佩戴好供氧面罩及安全绳后下W20井（其他两人在井上观察），8时46分左右封堵作业结束，*银林出W20井。

9时18分左右，*银林在未落实通风、检测且未佩戴安全绳、供氧面罩的情况下，进入另一个人行道排水检查井（W21井）封堵（其他两人在井上观察）；9时20分左右，*建伟发现井下作业异常，随即在未佩戴任何防护用品的情况下下W21井施救；9时21分左右，湖州景润工程建设有限公司项目现场负责人*红伟察觉异常，上前发现*银林、*建伟在W21井下被困，立即拔打110，并到周边呼喊其他工人帮忙。在此期间，*宇也在未佩戴任何防护用品的情况下下W21井施救，最终造成3人被困。

（二）现场应急处置情况。9时22分左右，南浔区公安分局接警后，立即通知管辖单位南浔区景区派出所出警，9时27分到达事发现场，随后湖州市政府、市应急管理局、市建设局及南浔区政府相关领导、南浔消防、应急、住建等部门相继也赶到事故现场指挥实施救援，10时32分，3名被困人员相继被救出，并送往医院抢救。

（三）医疗救治及善后处置情况。南浔区委、区政府第一时间成立应急处置指挥部，全力做好伤员救治。5月12日16点15分，*建伟、*宇经抢救无效死亡。5月13日上午11点35分，*银林经抢救无效死亡。后成立三个事故善后处置小组，"一对一"全力做好遇难者家属安抚疏导以及社会维稳等工作。5月15日与3名遇难者家属全部达成死亡赔偿调解协议，赔偿全部到位，善后处置工作基本结束。

（四）事故应急处置评估。经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后南浔区委区政府立即成立现场指挥部，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析可能发生的各类情况，做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成3人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失为550万元。死亡名单如下：

（一）*银林，男，58岁，浙江湖州人，南浔银森建筑施工队经营者，身份证号码：330511******1614。

（二）*建伟，男，57岁，浙江湖州人，南浔银森建筑施工队招用从业人员，身份证号码：330511******1619。

（三）*宇，男，34岁，湖北江陵人，南浔银森建筑施工队招用从业人员，身份证号码：421024******4017。

三、事故基本情况及相关单位概况

（一）事故基本情况。虹阳路改造项目为南浔古镇改造工程的一个单项工程，属于区域配套设施市政功能提升，改造范围南起年丰路，北至便民路，全线长约1884米，总投资约4000万元，包含给排水管道、绿化景观、水电气路及污水一体化泵站等内容。建设单位为湖州市南浔区住房和城乡建设局，管理单位为湖州南浔文旅发展集团有限公司，施工单位为浙江大东吴集团建设有限公司。该项目于2020年12月25日开工，2022年1月20日竣工后投入使用。合同约定，质量责任缺陷保修期为24个月，从项目竣工后起算。2021年3月10日，浙江大东吴集团建设有限公司将管道维保等工作委托给了湖州景润工程建设有限公司。

2023年4月，湖州南浔文旅发展集团有限公司接到周边小区居民反映有异味（臭味）的投诉后，转办浙江大东吴集团建设有限公司，浙江大东吴集团建设有限公司要求湖州景润工程建设有限公司查明原因并提出处理方案。5月12日，湖州景润工程建设有限公司在未告知任何单位情况下，委托南浔银森建筑施工队对排水检查井进行封堵作业。

（二）相关单位基本情况

1.湖州景润工程建设有限公司。类型是有限责任公司（自然人独资），法定代表人*永平，经营范围是土石方工程施工，园林绿化工程施工及养护工程，园林设计，金属门窗工程，体育场地设施工程施工，建筑劳务分包，建筑材料、苗木、花卉销售，建筑装饰装修工程施工，管道工程施工等。注册资本伍仟万元整。成立日期2018年08月13日。营业期限2018年08月13日至长期。住所浙江省湖州市红丰路1366号5幢1002-30。统一社会信用代码：91330501MA2B52YH95。

2.南浔银森建筑施工队。类型是个体工商户，经营者*银林，经营范围是土石方工程施工，建筑物清洁服务，市政设施管理，城市绿化管理等。注册资本拾万元整。成立日期2021年03月03日。营业期限2021年03月03日至长期。经营场所浙江省湖州市南浔区和孚镇新荻村鱼家浜。统一社会信用代码：92330503MA2JJ30P49。

3.浙江大东吴集团建设有限公司。类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人*二虎，经营范围是建设工程施工，住宅室内装饰装修，文物保护工程施工，特种设备安装改造修理，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，施工专业作业，建筑物拆除作业（爆破作业除外），建筑劳务分包，城市建筑垃圾处置（清运），建设工程设计，建筑智能化系统设计，特种设备设计，文物保护工程设计，特种设备检验检测，建设工程质量检测等。注册资本拾亿元整。成立日期2003年07月25日。资质等级为建筑工程施工总承包特级,证书编号D133003249。营业期限2003年07月25日至长期。住所浙江省湖州市吴兴区湖织大道2599号。统一社会信用代码：91330500753030298Y。

4.湖州南浔文旅发展集团有限公司。类型是有限责任公司（国有控股），法定代表人*波，经营范围是旅游开发项目策划咨询，工程管理服务，游览景区管理，非居住房地产租赁，物业管理，酒店管理，餐饮管理，组织文化艺术交流活动，会议及展览服务，建筑材料销售，木材销售，停车场服务，建设工程施工等。注册资本贰拾亿元整。成立日期2014年05月20日。营业期限2014年05月20日至长期。住所浙江省湖州市南浔区南浔镇适园路18号南幢301室。统一社会信用代码：91330503307530524M。

四、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：现场作业人员违规作业及盲目施救，暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境当中，在吸入硫化氢后，中毒窒息造成3人死亡。

现场违规作业包括：一是作业班组井下作业前未进行审批，未落实机械通风、未检测井内气体，井下作业时未按照规定佩戴安全绳、隔绝式空气呼吸器防护设施；二是作业单位井下作业时未落实旁站监护人员；三是险情发生后，井外人员在未佩戴隔绝式空气呼吸器等符合要求的个人防护 用品的情况下，盲目进入事故井施救，造成事故扩大。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关企业

1.湖州景润工程建设有限公司：是管道维保的主体实施单位；企业法定代表人对安全生产工作不重视，未按规定落实全员安全生产责任制；未建立健全各项安全生产规章制度和生产操作规程；未按规定监督从业人员严格执行各项安全生产规程制度和生产操作规程；未按规定监督、教育从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品；硫化氢中毒事故防范和应急处置不当，应急预案、应急知识及自救互救技能培训不到位，对本次事故负有主要责任。

2.南浔银森建筑施工队：是封堵管道的具体实施单位；落实企业安全生产主体责任不到位，未按规定制定井下作业相关管理制度；未按规定对井下从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定对事故发生井开展安全风险辨识和评估；未按规定佩戴、使用劳动防护用品；未按规定制定下井作业人员个人培训档案，对本次事故负有直接责任。

3.浙江大东吴集团建设有限公司：是工程竣工后责任缺陷内的维保单位；安全生产管理不到位，未按规在委托合同中明确安全管理职责；未针对委托单位制定相应监管制度；对委托单位实施作业疏于监管，对现场检查流于形式，对施工现场存在的隐患未及时发现并督促整改落实，对本次事故负有管理责任。

4.湖州南浔文旅发展集团有限公司：未按规定履行管理项目监督检查职责；对事故相关企业安全管理制度不健全、人员培训不到位等问题失察失管；对发出的整改指令未及时跟踪管控，对现场存在的安全隐患未及时督促整改落实；未有效督促相关单位及部门加强安全生产管理工作，贯彻市建设局、南浔区安委会关于有限空间作业安全专项整治工作不力，未有效开展安全生产隐患大排查大整治工作，对本次事故负有管理责任。

（二）相关监管单位

南浔区住房和城乡建设局：履行建设行业安全生产监管职责不到位；贯彻落实浙安委办〔2023〕21号、湖安委办〔2023〕7号、市建设局及南浔区安委会关于有限空间作业安全专项整治工作部署不够有力，对建设行业安全隐患排查还存在盲区及薄弱环节。

（三）地方党委政府

1.南浔古镇旅游度假区管理委员会：安全生产属地监管责任不落实，对辖区内安全生产隐患排查整治工作不到位，未按照浙安委办〔2023〕21号、湖安委办〔2023〕7号及南浔区安委会要求有效开展有限空间专项整治；日常履行安全巡查职责不够到位。

2.南浔区人民政府：安全发展理念树立不牢，贯彻落实浙安委办〔2023〕21号、湖安委办〔2023〕7号关于有限空间作业安全专项整治工作推进力度欠缺，对属地政府及有关职能部门在安全生产中失管、履职不力等情况失察，督促有关部门开展重点部位安全隐患排查治理不到位。

六、对事故有关单位及责任人的处理意见

（一）建议移送司法机关采取措施的人员

1.*银林，系南浔银森建筑施工队经营者。未按规定对井下从业人员进行安全生产教育和培训；井下作业未按规定落实先通风、后检测、再作业的规定；未按规定佩戴个人防护 用品下井作业，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

2.*红伟，湖州景润工程建设有限公司污水管网项目现场负责人。未按规定履行井下作业审批手续；未按规定落实旁站人员；未按规定监督、教育从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定对作业人员进行安全技术交底；未按规定监督从业人员严格执行各项安全生产规程制度和生产操作规程，对事故负有直接责任，2023年5月15日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

3.*永平，系湖州景润工程建设有限公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位；未按规定落实全员安全生产责任制；未建立健全各项安全生产规章制度和生产操作规程；未按规定设置安全生产管理机构和管理人员；未组织制定公司安全生产教育和培训计划，并督促开展员工安全教育培训；未督促、检查本单位的安全生产工作；未组织开展安全隐患排查，对事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

（二）企业相关人员的处理建议

1.*阿兵，系湖州景润工程建设有限公司安全员。负责公司安全管理工作，履行安全管理职责不到位；未定期开展安全隐患排查，对作业安全教育培训不到位，导致员工安全知识缺乏、安全意识淡薄；未按规定对作业人员进行安全技术交底；现场旁站落实不到位，依据《安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

2.*二虎，系大东吴集团建设有限公司法定代表人。履行企业安全生产第一责任人不到位，未有效督促相关人员对委托项目进行安全监管，依据《安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

3.*国兴，系大东吴集团建设有限公司副总经理。负责企业安全生产管理工作，履行安全生产管理职责不到位，未按规定落实企业领导带班检查，未组织开展安全隐患排查，对委托单位疏于监管，依据《安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

4.*鹏飞，系大东吴集团建设有限公司现场负责人，负责现场日常管理工作。履行安全生产管理职责不到位，未按规定对现场作业进行监督检查，依据《安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

5.*波，系湖州南浔文旅发展集团有限公司党委书记、董事长。履行企业主体安全生产第一责任人不到位，未有效督促相关单位及部门加强安全生产管理工作，对事故负有主要领导责任，建议根据干部管理权限移交南浔纪委监委依法依规予以处理。

6.*悦，系湖州南浔文旅发展集团有限公司副总经理，分管事发项目。履行安全生产管理职责不到位，贯彻市建设局及南浔区安委会关于有限空间作业安全专项整治工作不力，对分管项目开展有限空间专项整治工作不深入，对事故负有直接领导责任，建议根据干部管理权限移交南浔纪委监委依法依规予以处理。

7.*国平，系湖州南浔文旅发展集团有限公司项目负责人。履行项目安全生产管理职责不到位，未组织项目现场开展有限空间作业排查，对景润建设长期存在的违规操作行为未督促整改，对现场存在的安全隐患未及时排查落实整改，对事故负有直接管理责任，建议根据干部管理权限移交南浔纪委监委依法依规予以处理。

（三）有关公职人员问责建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交纪委监委部门依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由纪委监委部门依规依纪依法作出处理。

（四）事故相关单位的处理建议

1.湖州景润工程建设有限公司。依据《安全生产法》《公司法》等法律法规有关规定，建议由应急管理部门及建设主管部门给予行政处罚,并提请吊销营业执照。

2.南浔银森建筑施工队，因唯一经营者在事故中死亡，建议免予行政处罚。

3.浙江大东吴集团建设有限公司，依据《安全生产法》等法律法规有关规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

4.湖州南浔文旅发展集团有限公司，建议责成其向南浔区委、区政府做出深刻检查。

（五）其他处理建议

建议责成南浔古镇旅游度假区管理委员会、南浔区住房和城乡建设局向南浔区委、区政府做出深刻检查；建议责成南浔区委、区政府向湖州市委、市政府做出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

本次事故暴露出南浔区委、区政府安全发展理念树立不够牢固；行业监管部门开展安全生产隐患大排查大整治工作还存在盲区及薄弱环节；属地镇政府日常履行安全巡查职责不够到位；企业安全生产主体责任还未落实，管理人员及作业人员安全培训工作不到位，尤其是贯彻落实上级部门关于有限空间作业安全专项整治工作不力。下一步重点要从以下五方面强化落实安全防范和整改措施：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。要通过安全生产"五进"等载体，组织各生产经营单位深刻汲取事故教训，举一反三，切实提高安全生产意识、健全安全管理机构、完善安全生产管理制度，加强有限空间作业等重点环节的安全生产管理。企业主要负责人要亲力亲为，全面组织协调、督促落实企业各项安全生产工作。尤其是南浔区对市政管道维护作业，必须切实加强有限空间作业的风险辨识及安全管理，强化作业前的审批管控，配齐防护装备，做到安全制度到位、安全培训到位、防护装备到位、应急救援到位，如遇突发事故，及时、科学、有效组织应急救援。

（二）切实强化党委政府安全生产属地管理职责。各级党委政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述精神，牢固树立安全发展理念，统筹发展与安全，始终坚守"发展决不能以牺牲安全为代价"这条红线。要坚决贯彻落实"国15条""省25条""市30条"安全生产重要举措要求，按照"党政同责、一岗双责、齐抓共管"的要求，构建完善应急管理全覆盖责任体系，及时分析研判安全风险，厘清、明确各级各部门的安全生产职责，建立科学合理的考核问责机制，确保安全生产红线不可触碰。要坚决扛起属地安全监管职责，针对辖区内产业特点，对辖区有限空间作业摸清底数，强化安全监管机构人员配置和经费保障，提升监管专业性和覆盖面。

（三）压紧压实政府部门行业监管职责。南浔区建设、应急管理等部门以及市政基础设施代管单位要深刻汲取本次事故教训，按照"管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全"和"谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头"的要求，进一步层层压实安全生产监管责任，厘清安全生产监管边界，排查消除安全生产监管盲区。应急管理部门要切实加强涉有限空间企业的安全生产综合监督管理；建设部门、市政基础设施代管单位要严格督促企业落实各项安全生产管理制度，着重加强分包单位管理和危险作业管理，强化事故多发易发环节的安全监管，加强监督检查，对发现的违法行为予以查处。

（四）扎实开展重点行业安全专项整治。南浔区要立即组织有限空间安全隐患排查整治，结合市"拔钉除患"等工作，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。要做到精准排摸，建立有限空间作业底数清单；要突出重点整治，推动生产经营单位严格遵守"先通风、再检测、后作业"的原则；要运用智能举措，通过增设声光报警、视频监控装置等设施，大力推进有限空间作业"一件事"智能监管；要实施刚性制度，对隐患整治不力的单位要实施警示通报、约谈主要负责人和考核扣分等措施，对企业采取责令停工整改、停产停业整顿、纳入诚信不良记录、行政处罚等措施，对导致事故的依法依规按上限顶格处理。

（五）广教勤宣夯实安全生产基层基础。要全面开展有限空间作业安全宣传教育，普及有限空间作业安全常识；要组织监管人员开展业务培训，提升有限空间作业安全监管能力；要结合事故案例，对生产经营单位主要负责人、安全管理人员、一线员工开展警示教育，提高安全意识；要紧盯重点行业、企业、部位风险特性，督促企业开展有限空间作业专题安全培训和应急救援演练，确保作业人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，坚决杜绝因盲目施救导致事故扩大悲剧的再次发生。

                             2023年8月