根据《国务院安委会办公室关于组织开展重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》,《浙江省应急管理厅关于开展2O2l年度生产安全事故调查处理情况“回头看”的通知》(浙应急执法〔202l〕l03号),现将有关评估情况报告如下,现将自查情况汇报如下:
一、事故基本情况
2023年5月12日上午,浙江湖州南浔虹阳路发生一起市政维修作业事故,造成3人死亡,直接经济损失为550万元。2023年5月13日,湖州市人民政府成立南浔区虹阳路“5·12”事故联合调查组(以下简称事故调查组),经深入调查,事故调查组于8月1日完成,并向湖州市人民政府报告请示,湖州市人民政府于2023年8月23日下达了《湖州市人民政府关于对南浔虹阳路“5·12”较大中毒窒息事故调查报告的批复》(湖政函〔2023〕41号)。
二、评估工作组织及开展情况
按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,市安委办牵头成立了由市建设局为组长单位,市公安局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南浔区人民政府等单位参加的评估工作组,并制定了工作方案。同时邀请市纪委、市检察院参与事故调查。评估组听取了属地及相关单位事故发生后的工作情况汇报,查看了安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况、事故发生后整改措施落实情况,并收集了相关资料,完成了评估工作。
三、事故责任追究落实情况
根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第九十六条和第一百一十四条的规定,综合事发单位和企业主要负责人履行主体责任、配合调查情况,按照《浙江省安全生产行政处罚自由裁量适用细则》(试行)第九十条和九十一条的规定。具体如下:
1.对事发主要责任企业(湖州景润工程建设有限公司):南浔区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,处以壹佰壹拾万元整的罚款。
2.对事发主要责任企业主要负责人(徐*平):浙江省湖州市南浔区人民法院根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款、第三款、第七十二条第款、第七十三条第二款、第三款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条之规定,判处有期徒刑三年缓刑三年三个月。
3.对事发主要责任企业现场负责人(徐*伟):浙江省湖州市南浔区人民法院根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款、第三款、第七十二条第款、第七十三条第二款、第三款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条之规定,判处有期徒刑二年六个月,缓刑二年九个月
4.对事发主要责任企业安全员(吴*兵):南浔区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,处以贰万捌仟柒佰柒拾元整的罚款。
5.对事发相关企业(浙江大东吴集团建设有限公司):南浔区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,处以壹佰万元整的罚款。
目前企业及相关负责人已完成缴纳相关的罚金。
四、事故整改措施落实情况
(一)南浔区人民政府。南浔区人民政府深刻反思总结,迅速集中力量查改,坚决防止同类事故发生。同时,组织全区建设施工与城镇运行领域对标安全生产隐患大排查大整治要求,以有限空间安全作业为重点,下决心、聚合力、出重拳、见实效,切实保障人民群众生命财产安全。落实以下整改措施:一是开展工作部署,压实各方责任。召开南浔区建设领域安全生产工作部署会,属地政府分管负责人、国有平台公司主要负责人及分管负责人、区住建局班子成员及科室负责人共37人参会,会议中通报了5月12日污水泵站事故情况,分析了事故原因,并对下步工作做出部署安排。二是制定专项方案,规范工作流程。制定并印发《深化开展全区建筑施工领域安全生产排查整治攻坚行动实施方案》《关于开展住建领域有限空间作业安全专项整治的工作方案》《关于进一步加强南浔区市政领域有限空间作业安全要求的通知》《关于印发全区建设施工与城镇运行领域安全生产“必查清单”的通知》《关于进一步加强建设施工领域有限空间作业安全管理工作的通知》等文件,明确了有限空间作业审批要求、流程规范、岗位职责、安全管控措施,为做好有限空间作业安全管理工作提供了制度保障。三是摸排风险点位,落实检查全覆盖。重点围绕在库131个在建项目、10家污水处理厂和6家燃气企业开展检查,做到底数清,隐患明,有的放矢开展安全隐患整治。组建联合专项检查小组,对辖区企业、场所全面开展“回头看”,督促健全“风险清单”“隐患清单”,落实风险辨识、评估分级和管控措施,实现隐患“发现、登记、整改、验收、销账”的闭环管理。四是加强安全培训,提升作业能力。充分结合大排查大整治活动,多层次、多维度开展宣传教育。通过城市大屏+手机小屏滚动播放《排水管涵有限空间作业教学视频》、市政领域有限空间作业“十必须”,以分发安全手册、事故警示教育、技术培训、政策解读、倡议书签订、应急演练等多种手段,增强企业乃至员工的安全生产意识,规范安全生产行为,提高安全生产技能,让安全生产成为习惯。
(二)湖州市住房和城乡建设局。市建设局按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,在查明事故原因(笔录询问涉及9个部门、26人,笔录及相关证据材料累计40份)、严格责任划分、做好后续处理的基础上,进一步强化红线意识和底线思维,以高度责任感和使命感抓好安全生产工作。一是快速反应,深化隐患排查整治。在全市范围内,全面开展城乡建设领域的安全生产大排查、大整治工作。成立5个专项检查组,赴区县开展隐患督查工作,共检查在建项目94个,下发限期整改督办通知书86份,停工整改督办通知书8份。同时,市建设局班子成员带队,组织采取“四不两直”方式,分别赴6个区县进行随机检查,共排查项目50个,相关问题170余条,均已督促闭环整改。二是完善机制,健全长效管理制度。深刻吸取事故教训,结合大排查大整治情况,举一反三,全面梳理管道清淤、有限空间作业等方面突出问题、薄弱环节,对照现行相关标准规范,对照井下(有限空间)作业的安全技术要求,制定印发了《关于加强全市市政管网有限空间安全管理的通知》,要求全面落实有限空间祖业“双人双锁”、“八必须八严禁”、“四个一律”制度,确保“先通风、再检测、后作业”等规章制度和操作规程全面落实到位,保障全市市政管网设施安全平稳有序运行。三是加强宣教,夯实安全生产基础。邀请专家组织开展全市层面的有限空间作业安全技术培训,通过线上与线下相结合的方式,扩大覆盖面,提高培训效率,促进一线作业人员的安全意识和安全技能,行业管理人员安全管理水平提升。同时,依托行业协会、社会机构、企业主体,建立全覆盖、多层次、经常性的安全生产培训制度,探索将安全培训由企业自主上升到政府牵头,在提升人员安全意识、业务技能的同时从本质上夯实安全生产管理基础力量。
(三)湖州南浔文旅发展集团有限公司。事故发生后,湖州南浔文旅发展集团有限公司深刻吸取事故教训,从警示教育、安全管理等方面入手,重点组织开展了以下工作。一是统一思想,以防为先“动真格”。文旅集团牢固树立安全发展、安全第一的理念,坚决克服侥幸心理和麻痹思想,持续召开多轮安全生产专题会议部署,开展十六期安全系列教育培训,营造安全生产处处有我氛围,集上下合力打好安全生产攻坚战,提升应对突发事件的能力。二是排查隐患,不留死角“堵漏洞”。集团针对浔水翰墨、頔塘文化街等51个在建工程深入开展安全隐患排查行动,不打折扣、不留死角、不走过场,打造安全工地;开展建筑底数“大清查”行动,重点排查有限空间、高空作业、消防设施等安全状况,健全责任机制,完善监管清单,坚持关口前移,筑牢安全生产防线。三是齐抓共管,靶向治理“出重拳”。集团科学组织构建管理体系,引入专业机构开展安全大检查,提高全体员工的安全素质,让集团的每位员工都成为安全生产的监督员,杜绝违章指挥,违章操作,杜绝事故发生;完善各项应急预案,加强队伍应急演练和重要应急装备物资储备,全面提升应急保障能力;加强组织领导,严格落实责任要求,启动安全生产24小时值班及周日值班制度、主要领导带班巡查,做到在岗在位,各司其职,各负其责。
(四)湖州景润工程建设有限公司。该公司已被吊销营业执照。
(五)浙江大东吴集团建设有限公司。该公司认真总结分析项目安全生产管理方面存在的问题,吸取事故教训,进行举一反三,落实“四不放过”的原则,对公司所有项目开展安全生产专项教育培训和检查整改落实。一是强化警示教育。先后组织召开全员事故警示会,通过以案促安,极大提高了全员事故防范意识;实施有针对性的安全教育培训,坚持每月不少于一次的安全教育培训,每周组织安全周会通报违规违章行为;强化交叉作业人员及委外作业人员的安全教育。二是强化排查整改。对企业所有在建项目开展排查整治,重点检查项目安全生产责任制落实、台账管理、安全隐患排查整治、安全生产培训、安全技术交底等情况,还包括主管部门、监理单位和公司综合检查中发现并提出的安全隐患问题整改落实情况等。在专项检查中发现不安全隐患立即落实整改,做到横向到边,竖向到底,坚决不留死角。三是加强应急演练。对各项目部管理人员和班组开展有限空间专项培训,加强项目现场管理人员和班组作业人员关于有限空间作业安全的基础知识、安全管理措施、风险防控手段和事故应急救援知识。组织开展了有限空间作业演练,严格按照“先通风、再检测、后作业”的原则,通过防护用品使用操作讲解演示、作业前安全技术交底、现场模拟实战化演练的方式,提高作业人员有限空间作业安全操作知识和操作规程,掌握有限空间作业的安全技能,增强事故预防和应急救护能力。四是强化日产管理。建立日常交底管理制度,要求项目部和班组开展日常管理工作落实强化的专门交底,指导并要求项目部对于专业承包、劳务分包和设备设施租赁使用等合规合法性程序进行完善,项目现场管理人员配备到位、具体责任人对应明确,特别是安全巡查人员必须职责落实。
事故发生一年来,通过各项整改措施,该公司的安全生产管理水平有了全面的提升。
五、存在问题及措施建议
评估组通过评估,认为各单位均能按照事故调查报告的要求,认真落实责任追究和整改措施,但事故发生单位在举一反三吸取事故教训方面尚需进一步加强,提出如下建议:
湖州景润工程建设有限公司和浙江大东吴集团建设有限公司要认真组织开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设,进一步提升安全生产整体水平,坚决遏制事故发生。
六、案件自查中存在不足
通过自查,按照高标准要求,评估组也发现自身存在着一些问题,主要表现在三个方面:
1、调查取证方面。调查取证能力需进一步加强,行政处罚所收集的证据材料基本是证明违法行为发生的证据,对反映当事人违法行为的具体情节、主客观原因、社会危害程度等证据材料收集较少。
2、笔录制作方面。部分案卷的询问笔录中,执法人员的询问不够全面、具体,内容表述不够规范、准确,逻辑关系不强。个别笔录签字不够规范。
3、案卷整理方面。行政案卷制作、归档需进一步规范,部分案卷存在材料大小不一、取证材料复印件应加盖与原件相符印章等问题。
七、评估组评估意见
评估组经综合评估后一致认为,相关单位均能依据区政府批复意见,对有关责任单位及责任人员作出相关处理,未发现不按规定落实责任追究的问题。事故单位能认真汲取事故教训,按照事故调查报告的要求建章立制,落实事故各项责任追究和整改措施,有效提升了安全管理水平。