湖州市德清县纳奇科化妆品有限公司“1·11” 一般坍塌生产安全事故调查报告
发布时间:2021-07-19 08:50:53 来源:湖州市应急管理局


2021年1月11日07时50分40秒,湖州市德清县纳奇科化妆品有限公司发生一起坍塌事故。共造成1人死亡、14人受伤(其中3人重伤),直接经济损失800余万元。

事故发生后,浙江省人民政府高度重视,郑栅洁省长、陈金彪秘书长、高兴夫副省长等领导同志先后做出重要批示,要求全力抢救受伤人员,查明原因,举一反三,对安全隐患全面排查。湖州市委市政府、德清县委县政府等领导也分别做出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)等有关法律法规,2021年1月11日,湖州市人民政府成立德清县纳奇科化妆品有限公司“1·11”一般坍塌生产安全事故联合调查组(以下简称事故调查组),由市应急管理局为组长单位,市公安局、市总工会、市建设局、德清县人民政府等单位参加,同时邀请安全生产专家参加。

事故调查组认真贯彻落实省、市领导同志重要批示精神,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定:湖州市德清县纳奇科化妆品有限公司“1·11”坍塌事故是一起连廊因温差作用导致钢筋不满足许用应力要求,锚固钢筋发生断裂,导致连廊一侧坍塌、人员摔落的一般生产安全责任事故。

一、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过。2021年1月11日07时47分许,位于湖州市德清县的纳奇科化妆品有限公司2#车间员工在班组长温璐的带领下召开晨会,人员陆续集中排队于1#、2#车间二楼连廊东侧处。07时50分40秒,连廊西南侧坍塌,52名员工以及滚轮输送架、货物等滑落至地面,等待救援。连廊侧塌后,企业周边员工立即组织抢救,搬开滚轮输送架及货物,将部分滑落人员救至附近安全地带,并报警。

(二)事故救援情况。07时55分许,德清县110指挥中心接到报警,德清县应急指挥中心立即启动应急机制。08时15分许,德清县应急、消防、卫健、公安等部门到达现场开展救援;08时30分许,德清县交工重装救援队和德清县山鹰救援队到达现场救援。09时15分许,现场救援结束,整个救援工作共出动救援救治力量51车次、225人次。

现场救援工作结束后,德清县委、县政府迅速组织开展善后处置工作,全力做好遇难者家属安抚疏导、伤员抢救以及社会维稳等工作。1月13日,与遇难者家属达成死亡赔偿调解协议。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡,14人受伤(其中3人重伤),直接经济损失800余万元。死者某某,女,重庆市人,身份证号码:510228********144X,纳奇科化妆品有限公司普工。

三、事故发生单位概况

(一)基本情况

事故发生坍塌连廊为纳奇科化妆品有限公司1#、2#车间中间二楼连廊,1#、2#车间及该连廊于2019年8月投入使用。纳奇科化妆品有限公司于2017年7月与设计单位浙江天辰建筑设计有限公司签定《建设工程设计合同(一)》(合同编号17XHU027),设计内容为1#车间、2#车间(含连廊),设计任务书中写明:连廊用于原材料、成品输送及人员通行。2018年3月,纳奇科化妆品有限公司与施工单位恒德建设集团有限公司签定《建设工程施工合同》,工程内容为1#、2#车间。2018年3月,纳奇科化妆品有限公司与监理单位浙江嘉宇工程管理有限公司签定《建设工程监理合同》,工程内容为1#、2#车间及辅助道路、围墙工程。2018年6月纳奇科化妆品有限公司与与图审单位湖州世苑建设工程施工图审中心签定《湖州市建设工程施工图设计文件联合审查专用合同书》(合同编号浙0121建[2017]-0120)。2019年8月13日,由纳奇科化妆品有限公司组织设计、勘察、施工、监理等单位人员成立竣工验收组对该工程进行了竣工验收。

(二)相关企业基本情况

1.纳奇科化妆品有限公司。类型是有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),法定代表人是傅启才,经营范围是化妆品、卫生用品、第一类、第二类医疗器械的生产、销售,货物进出口。注册资本壹亿元整。成立日期2017年04年28日。营业期限是2017年04月28日至2067年04月27日。住所地浙江省湖州市德清县阜溪街道环城北路837号。统一社会信用代码:91330521MA29JH0RXU。产品卫生许可证:浙卫消证字(2019)第0116号,有效期限20191101日至20231031日。

2.浙江天辰建筑设计有限公司。类型是有限责任公司(自然人独资),法定代表人是钱利平,经营范围是建筑行业(建筑工程)甲级,工程地质勘察、工程水文勘察、工程测量、岩土工程检测,园林、基坑支护、市政工程设计。建筑工程招标代理,工程项目管理,工程总承包、工程招标代理和施工总承包等。注册资本伍佰万元整。成立日期2001年06月28日。营业期限2001年06月28日至2051年06月27日。住所长兴县雉城镇丽湖名居8幢1402-1408。统一社会信用代码:913305227933570251。工程设计证书:A133018277,有效期至2021年03月30日,资质等级为建筑行业(建筑工程)甲级。可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务。

3.恒德建设集团有限公司。类型是有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人缪国柱,经营范围是房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、房屋加固改造工程、土石方工程、土地平整工程、管道工程的施工等。注册资本壹亿零壹佰捌拾万元整。成立日期2012年06月07日。营业期限2012年06月07日至2032年06月06日。住所德清县武康街道五里牌路70号1701室。统一社会信用代码:91330521597241367A。安全生产许可证:编号(浙)JZ安许可字[2005]050065,许可范围:建筑施工,有效期至2020年01月14日至2023年01月13日。建筑业企业资质证书:编号D133033401,资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级,有效期2021年12月31日。

4.浙江嘉宇工程管理有限公司。企业类型有限责任公司,法定代表人张建,经营范围为工程监理综合资质,可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务;人防工程监理、文物保护工程监理、信息系统工程监理、招标代理、造价咨询、建设项目工程代建。注册资本贰仟零伍拾万元整。成立日期2001年02月02日。营业期限2001年02月02日至2051年02月01日。住所嘉兴经济开发区大华城市花园C9幢办公楼。统一社会信用代码:91330401146488336Q。工程监理有效期至2021年12月12日。

5.湖州世苑建设工程施工图审查中心。民办非企业单位,法定代表人沈建华,业务范围是房屋建筑工程施工图设计文件、勘察文件审查等。住所湖州市太湖路1199号天和大厦12层1201室。开办资金壹拾万元整。统一社会信用代码:52330500MJ9434234K。发证日期2016年10月13日。

四、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定,事故直接原因是:涉事连廊两端节点采用轴向刚性连接方式,在温差作用下,预埋锚固钢筋抗拉强度不足,发生断裂;连廊西南端预埋锚固钢筋直径由20mm变成14mm,且直锚筋与锚板未采用T形压力埋弧焊焊接,增加钢筋断裂倾向。

事故调查组组织专家通过对事故现场进行勘查取样、检测鉴定、模拟分析、复核计算,认定:锚固钢筋断口均有韧性断裂特征,未发现有剪切断裂痕迹,表明钢筋为连廊轴向载荷过大而导致断裂,而非竖向剪切所致。连廊安装于夏季、坍塌于冬季,在30℃左右的温差作用下,连廊轴向不能自由收缩变形,导致连廊轴向荷载增加,预埋锚固钢筋抗拉强度不足,发生断裂。涉事连廊西南端预埋锚固钢筋的直径由设计的20mm变更为14mm,同时锚固钢筋弯折后与锚板进行电焊焊接,未按规范和设计采用T形压力埋弧焊焊接,也易在钢筋弯折处产生应力集中,增大锚固钢筋弯折处的应力集中程度,有限元模拟计算表明应力增加了约40%,即200MPa左右,增加钢筋断裂倾向。

五、事故相关单位主要问题

(一)浙江天辰建筑设计有限公司:连廊端部节点设计不合理,节点连接方式采用轴向刚性连接,未充分考虑温差影响;连廊设计图中未载明可变荷载。对本次事故负有主要责任。(依据《混凝土结构设计规范》(GB50010-2010,2015年版)3.2.3条:结构构件的连接应符合下列要求:3.应考虑构件变形对连接节点及相邻结构或构件造成的影响。)

(二)恒德建设集团有限公司:未按设计图纸施工,将连廊西南端预埋锚固钢筋的直径由20mm变更为14mm,锚固钢筋未按规范和设计要求采用T形压力埋弧焊焊接,增加钢筋断裂倾向。对本次事故负有主要责任。(依据《混凝土结构设计规范》(GB50010-2010,2015年版)9.7.1条:直锚筋与锚板应采用T形焊接,当锚筋直径不大于20mm时宜采用压力埋弧焊。)

(三)纳奇科化妆品有限公司:项目建设过程中,未正确履行建设单位主体责任,组织竣工验收把关不严;企业投产后,未严格开展安全风险辨识,在较大安全风险场所聚集人员召开晨会。对本次事故负有责任。

(四)浙江嘉宇工程管理有限公司:监理履职不到位,未及时发现端部节点锚固钢筋直径与设计要求不符。对本次事故负有责任。

(五)湖州世苑建设工程施工审查中心:未严格履行图审职责,把关不严,未发现连廊节点连接方式(两端轴向刚性连接)设计不合理的安全隐患。对本次事故负有责任。

(六)德清县建设工程质量安全管理站:项目建设过程中,未严格履行监管责任。对本次事故负有责任。

    六、对事故有关单位及责任人的处理意见

(一)建议依法作出行政处罚的单位及人员

1.建议建设部门依法对浙江天辰建筑设计有限公司及相关负责人作出行政处罚;

2.建议建设部门依法对恒德建设集团有限公司及相关负责人作出行政处罚;

3.建议建设部门依法对纳奇科化妆品有限公司及相关负责人作出行政处罚;

4.建议建设部门依法对浙江嘉宇工程管理有限公司及相关负责人作出行政处罚;

5.建议建设部门依法对湖州世苑建设工程施工审查中心作出行政处罚。

(二)建议依法依规作出问责的单位及人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题,建议相关部门依规依纪依法对责任人员作出处理。

七、事故防范和整改措施

(一)警钟长鸣,树立安全发展理念。各级党委政府要强化红线意识和底线思维,充分认识到建筑行业的高风险性,始终坚持人民至上、生命至上,坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。监管部门要强化监管意识,严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,拧紧行业部门安全生产责任链条,紧盯薄弱环节,采取有效防控措施。

(二)举一反三,深刻吸取事故教训。要深刻吸取本次事故教训,立即在全市范围开展防范连廊坍塌专项安全检查,全面、深入排查涉企连廊(过道)设计、施工、验收、使用等方面安全情况,进一步增强责任意识和防范意识。对安全现状情况不明的连廊一律停止使用。并结合全市安全生产专项整治三年行动以及遏制重大生产安全事故攻坚战,在全市范围内开展大排查大整治工作,切实做到发现一批隐患,整治一批隐患,消除一批隐患。

(三)狠抓细节,压实各级安全责任。项目建设过程中,建设、设计、施工、监理、图审等单位要强化安全责任意识,严格按照法律法规要求正确履行各自职责,确保建设项目责任清、边界明。严禁无资质单位及人员从事项目建设。建设单位要严格工程竣工验收,落实工程质量首要责任;设计单位要严格执行工程建设强制性标准,并对建设工程设计的质量负责;施工单位要严格按照工程设计图纸和施工技术标准施工,必须建立、健全施工质量的检验制度;监理单位要严格按照法律法规以及有关技术标准等,对工程质量实施监理,切实承担监理责任;图审单位要严格落实施工图审工作,加强法律法规和工程建设强制性标准等方面审查。

(四)精准施策,狠抓重点工作推进。要坚决贯彻落实《湖州市第二轮安全生产综合治理三年行动计划》及《湖州市重点领域遏制重大生产安全事故整治攻坚实施方案》,坚持“防为主、防为上”工作理念,紧盯易发生群死群伤重点领域,深化安全隐患“洗楼”式排查见底行动,强化精准治理、源头治理、系统治理、协同治理、智慧治理,全力“遏重大、控较大、减总量”,确保全市安全生产形势平稳。

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